人體解剖標(biāo)本-氣管切開術(shù)的并發(fā)癥

氣管切開術(shù)的各階段可發(fā)生一系列的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥與手術(shù)類型、年齡、手術(shù)方法、原發(fā)病及術(shù)后護(hù)理均有密切關(guān)系。常見的并發(fā)癥有：

(一)皮下氣腫，最為常見。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會(huì)陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時(shí)頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓作用氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時(shí)發(fā)生。氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時(shí)拍攝胸部X線片，根據(jù)病情形適當(dāng)?shù)闹委?。皮下氣腫一般不需特殊治療。因護(hù)理人模型傷口縫線過緊引起的應(yīng)拆除縫線并開放傷口。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。

(二)氣胸，右胸膜頂較高，以兒童半身心肺復(fù)蘇模擬人為甚。若手術(shù)分離偏向右側(cè)，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，病人可立即死亡。氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運(yùn)動(dòng)減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向?qū)?cè)移位。拍攝X線片檢查可明確診斷。輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。

(三)縱隔氣種，小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸?？v隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠(yuǎn)，叩診心濁音界不明。X線片檢查顯示縱隔影像變寬，側(cè)位像可見心與胸壁之間的組織內(nèi)有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴(yán)重有縱隔壓迫癥狀并影,響呼吸循環(huán)時(shí)應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出。

(四)出血，可分為手術(shù)早期出血及中后期出血。早期出血又稱原發(fā)性出血，多由手術(shù)止血不充分引起的多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時(shí)再行手術(shù)為宜。中后期出血，又稱繼發(fā)性出血。多發(fā)生于術(shù)后6-10日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月者。少量出血多由于人體解部模型創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時(shí)少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無名動(dòng)脈壁，加之感染致無名動(dòng)脈糜爛破潰，而致大出血。無名動(dòng)脈是主動(dòng)脈弓的最大分支，自主動(dòng)脈弓頂部分出后向上、向后，在第7-8氣管環(huán)處越過氣管前壁向后斜行接近氣管，其間僅有少量結(jié)締組織。小兒的無名動(dòng)脈的位置較高，常超出胸廓上口，在10例尸體氣管切開后測(cè)量氣管套管與無名動(dòng)脈的關(guān)系。他認(rèn)為若氣管套管置入低于第5氣管環(huán)時(shí)，套管的凹面可直接刺激無名動(dòng)脈導(dǎo)致破裂；同時(shí)他指出無名動(dòng)脈破裂的最可能的原因是因氣管套管氣囊的壓力相當(dāng)于氣管粘膜毛細(xì)血管的平均灌注壓力，故可影響血液供應(yīng)導(dǎo)致氣管前壁腐蝕后直接刺激或感染無名動(dòng)脈。故在氣管切開時(shí)頭過仰致切門過低；使用的氣管套管過粗、過長、彎度過大；全身營養(yǎng)不良、血管畸形，患者均可導(dǎo)致氣管前壁磨報(bào)，血管糜爛造成致命性大出血。

預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意：

①氣管切開的位置不應(yīng)過低，不可低于5-6環(huán)；

②盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)；

③選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠埽坠茉跉夤軆?nèi)有搏動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換一較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應(yīng)立即換管；

④使用帶氣囊的氣管套管者，應(yīng)間斷放松氣囊，防止氣管局部缺血感染壞死；

⑤爭取早日拔管。如發(fā)生大出血時(shí)可先用帶氣囊的氣管插管插入，并使氣囊充氣。吸出氣管內(nèi)血液及分泌物，保持呼吸道通暢。再用手指及敷料壓迫出血處暫時(shí)止血。同時(shí)移入手術(shù)室，請(qǐng)胸科協(xié)助劈開胸骨，顯示縱膈，小心尋找無名動(dòng)脈破裂處，予以縫合并用附近軟組織加固縫合。